注意缺陷多动障碍

注意缺陷多动障碍是最常见的神经发育障碍，患者主要表现为与年龄不相称的注意力不集中、过度活动、行为冲动，通常智力正常或接近正常，但常伴有学习困难以及多种共病，导致社会功能受损，是物质依赖、反社会人格、违法犯罪的高危人群。流行病学研究显示患病率在全球范围内相似，儿童、青少年患病率为6.7%～7.8%，成人患病率为2.1%～3.1%。

病因与发病机制

注意缺陷多动障碍的病因和发病机制至今仍未明了，目前大多数学者认为该病是有多种生物因素，心理-社会因素共同导致的一种异质性疾病。

1.遗传

家系研究、双生子和寄养子的研究支持遗传因素是注意缺陷多动障碍的重要发病因素，平均遗传度约为76%。

2.神经递质

神经生化和精神药理学研究发现，大脑内神经化学递质失衡，如患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5-羟色胺功能下降。有学者提出了注意缺陷多动障碍的多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺假说，但尚没有哪一种假说能完全解释注意缺陷多动障碍病因和发生机制。

3.神经解剖和神经生理

结构磁共振成像（MRI）发现患者额叶发育异常和双侧尾状核头端不对称。功能MRI还发现注意缺陷多动障碍患者存在脑功能的缺陷，如额叶功能低下，在额叶特别是前额叶、基底节区、前扣带回皮质、小脑等部位功能异常激活。

4.环境因素

包括产前、围生期和出生后因素。其中与妊娠和分娩相关的危险因素包括注意缺陷多动障碍患者母亲吸烟和饮酒、患儿早产、产后出现缺血缺氧性脑病以及甲状腺功能障碍。与注意缺陷多动障碍发生有关的儿童期疾病包括病毒感染、脑膜炎、脑炎、头部损伤、癫痫、毒素和药物。更多存有争议的因素包括营养不良、与饮食相关的过敏反应、过多服用含食品添加剂的饮料或食物、儿童缺铁、血铅水平升高、血锌水平降低与注意缺陷多动障碍发生有关，但目前证据尚不充分。

5.家庭和心理社会因素

父母关系不和，家庭破裂，教养方式不当，父母性格不良，母亲患抑郁症，父亲有冲动、反社会行为或物质成瘾，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当等不良因素均可能作为发病诱因或症状持续存在的原因。

临床特征

注意障碍、活动过度和冲动是注意缺陷多动障碍的核心症状。活动过度常出现于幼儿期，患儿表现为过分喧闹、不好管理，常伴有攻击行为；进入小学后注意障碍等核心症状的表现更为显著，注意力集中时间短暂，容易受环境影响而分散，影响学习效果，导致学习困难。注意缺陷多动障碍患者由于自控能力不足和行为冲动，常对一些不愉快刺激做出过分反应，以致产生攻击破坏行为，影响同伴交往。注意缺陷多动障碍的症状可能随着年龄增长而发生变化，注意障碍可能持续到成年期，而多动症状常在青春期至成年期减轻。

诊断要点

注意缺陷多动障碍的诊断现普遍采用DSM-5诊断标准，ICD-11颁布后将作为中国官方诊断标准，两者内容基本一致。DSM-5诊断要求注意障碍和多动/冲动两个维度中至少一个满足6项或以上的症状条目，持续6个月以上，并在12岁以前就已存在，症状要求出现在两个以上的场合，干扰正常的学业、职业和社交功能，且不能用其他精神障碍来解释。

鉴别诊断

由于注意缺陷多动障碍的症状无特异性，可见于其他多种情况，因此需要仔细鉴别，包括与正常活泼儿童相鉴别，以及除外各种躯体、神经系统及精神疾病所致的注意障碍。

1.智力发育障碍：主要表现为智力发育落后，标准智力测验可供鉴别；如果注意缺陷多动障碍症状对智力测验结果影响较大，可在经过注意缺陷多动障碍治疗症状得到改善后进行复查。

2.心境障碍：双相障碍的躁狂或轻躁狂发作与注意缺陷多动障碍的症状有重叠，但注意缺陷多动障碍通常起病早，呈慢性持续性病程，双相障碍则通常起病于青春期以后，为发作性病程。

3.焦虑障碍：焦虑患儿也常表现为注意力不能集中，鉴别要点在于注意缺陷多动障碍通常起病较早，呈长期慢性病程，而焦虑障碍通常在一定的心理因素下起病，有明显的担心、恐惧等情绪障碍表现，常伴有躯体不适。

4.抽动障碍：抽动障碍通常表现为一组或几组肌群突然不自主地快速运动，与注意缺陷多动障碍的整体活动增多不同。

5.发育性学习障碍：表现为阅读、计算、书写能力发展落后，低于生理年龄和智商预期水平。

6.对立违抗障碍和品行障碍：常常表现为不听话和破坏性行为。鉴别要点在于单纯的对立违抗障碍和品行障碍无多动和注意缺陷的典型表现。

治疗

对导致注意缺陷多动障碍病因中的环境因素进行早期的产前识别、必要的实验室检查，然后进行预防和治疗。对幼儿园和小学儿童进行注意缺陷多动障碍的早期筛查，在社区和学校队重点人群加强注意缺陷多动障碍相关知识的宣传和培训工作，提高家长、老师、基层保健医生对注意缺陷多动障碍症状的早期识别水平，及早让患者诊治，提高注意缺陷多动障碍的早期识别水平和诊治水平，减少疾病对自身、家庭和社会的危害。治疗上，根据患者及其家庭的特点制定综合性干预方案。药物治疗能够短期缓解部分症状，对于疾病给患者及其家庭带来的一系列不良影响则更多地依靠非药物治疗方法。

非药物治疗

无论是否服药均可采用非药物治疗。一些非药物治疗能有效改善注意缺陷多动障碍相关损害。对于注意缺陷多动障碍核心症状改善证据最强的是行为治疗和父母培训，特别是对于低龄儿童。适合于儿童的行为治疗包括行为矫正和执行功能训练，可有效改善儿童的行为表现。针对家庭教育模式、行为管理方法等的家庭心理教育和父母培训，可给家长以指导和帮助。对伴有学习困难的儿童应进行特殊教育，包括学习技能、学习方法和学习内容。一个完整的治疗方案需要医生、父母、老师等多方合作。与一般儿童相比，多数注意缺陷多动障碍儿童需要针对预期行为进行更频繁和明确的提醒，并对他们的表现做出反馈。

1.心理治疗

主要有行为治疗和认知行为治疗两种方式。患者同伴关系不良，对别人有攻击性语言和行为，自我控制能力差等。行为治疗利用操作性条件反射的原理，及时对患者的行为予以正性或负性强化，使患者学会适当的社交技能，用新的有效的行为来替代不适当的行为模式。认知行为治疗主要解决患者的冲动性问题，让患者学习如何去解决问题，识别自己的行为是否恰当，选择恰当的行为方式。

2.行为管理和教育

教师和家长需要针对患者的特点进行有效的行为管理和心理教育，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高患者的自信心和自觉性。当注意缺陷多动障碍患儿的父母和校方确定患儿的病情或行为已经影响患儿参加学习的能力时，则患儿可以在学校里接受干预治疗。可以将患儿的座位安排在老师附近，以减少患儿在上课时的注意力分散，课程安排时要考虑到给予患者充分的活动时间。

3.针对父母的教育和训练

适合于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。教育和训练可采取单个家庭或小组的形式，内容主要有：给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为，使用惩罚方式消除孩子的不良行为。

药物治疗

药物能改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。

中枢兴奋剂：一线治疗药物，目前中国主要是哌甲酯及其控释片。哌甲酯，商品名利他林。低剂量有助于改善注意力，高剂量能够改善多动、冲动症状，减少行为问题。

中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。因有中枢兴奋作用，晚上不宜使用，药物副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，尚不能确定是否影响生长发育。中枢兴奋剂可能诱发或加重患者抽动症状，共病抽动障碍患者不建议使用。长期使用中枢兴奋剂时还必须考虑到物质滥用的问题。

非中枢兴奋剂：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，代表药物托莫西汀，托莫西汀疗效与哌甲酯相当，且不良反应少，耐受性好，已被列为注意缺陷多动障碍的一线治疗药物。特点：每天给药1次，疗效可持续24小时；长期服用，无成瘾性；该药起效时间比中枢兴奋剂缓慢，一般要在开始用药1～2周后才能出现疗效，不适用于需要急性治疗的注意缺陷多动障碍患者。最常见的不良反应是胃肠道反应，需餐后服药。

疾病管理

注意缺陷多动障碍需要长期治疗，医生的主动用药管理能够提高临床疗效，增加治疗依从性。在治疗开始时需要针对患者的个体情况制定长期的治疗计划。药物治疗前需要系统的评估以保证用药安全。药物剂量要根据治疗反应进行个体化的滴定。在达到最佳剂量以后仍需要定期随访，并对不良反应进行监测。行为治疗需要医生、家庭、教师多方面合作，需要给父母、患儿和教师提供包括疾病知识的心理教育，培训父母和教师使用行为矫正的方法在家庭和学校中管理孩子的行为。随着孩子年龄增长出现新的问题时要相应地调整治疗方案。